Klachtenformulier

Uw gegevens
Degene die de klacht indient.
Naam*
Geslacht*
- Man
- Vrouw
Straat en huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Gegevens van de patiënt
Dit kan ook de vertegenwoordiger of nabestaande van de patiënt zijn.
Naam van de patiënt
Geboortedatum van de patiënt
Relatie tussen indiener en de patiënt
Bijvoorbeeld ouder, echtgenote
Aard van de klacht
Datum gebeurtenis
Tijdstip

Uren :

Minuten
De klacht gaat over*
Meerdere keuzes mogelijk
- Medisch handelen van medewerker
- Bejegening door medewerker (= de manier waarop de medewerker tegen u praat of met u omgaat)
- Organisatie huisartsenpraktijk (= de manier waarop diverse zaken in de praktijk geregeld zijn)
- Administratieve of financiële afhandeling
- Iets anders
Omschrijving van de klacht*
Toestemming verwerken persoonsgegevens*
- Ja, ik ga akkoord
Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de tip of klacht
Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement

Uw gegevens